RAPPORT sur les systèmes de soins de santé en Afrique sub-saharienne et la santé mondiale

6.9.2010 - (2010/2070(INI))

Commission du développement
Rapporteure: Véronique De Keyser

PROPOSITION DE RÉSOLUTION DU PARLEMENT EUROPÉEN

sur les systèmes de soins de santé en Afrique sub-saharienne et la santé mondiale

(2010/2070(INI))

Le Parlement européen,

–    vu l'article 25 de la Déclaration universelle des droits de l'homme qui reconnaît la santé comme un droit fondamental,

–    vu le droit de chacun à bénéficier du meilleur état de santé physique ou mentale qu'il est capable d'atteindre,

–    vu l'initiative de Bamako de 1987 et son objectif "la santé pour tous en l'an 2000",

–    vu la déclaration d'Alma-Ata de 1978 définissant la notion de soins de santé primaire,

–    vu la charte d'Ottawa de 1986 pour la promotion de la santé,

–    vu la proposition du Fonds international de secours à l'enfance, acceptée par l'OMS en 1987, visant à relancer la politique des soins de santé primaire et à lutter contre la mortalité infantile,

–    vu la plateforme d'Abidjan de 1998 sur le thème " Stratégies d'appui aux mutuelles de santé en Afrique",

–    vu les objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) de l'ONU de l'an 2000 portant notamment sur le développement humain (santé et éducation), l'eau et l'énergie, le développement rural, l'agriculture et la sécurité alimentaire, et plus particulièrement les objectifs 1, 4, 5, 6, et 8,

–    vu les accords de Cotonou du 23 juin 2000, révisés le 25 juin 2005,

–    vu les priorités de l'Union européenne définies en décembre 2005 dans le "Consensus européen pour le développement",

–    vu la conférence internationale de Ouagadougou de 2008 sur les soins de santé primaires et les systèmes de santé en Afrique et l'engagement pris par les chefs d'État présents de porter les ressources allouées à la santé à un niveau minimum de 15 % du budget national,

–    vu les déclarations de l'Union économique et monétaire ouest africaine (UEMOA) visant à la mise en place d'une assurance-maladie universelle au profit des populations et son règlement (n° 7/2009) du 26 juin 2009 portant réglementation de la mutualité sociale au sein de l'UEMOA,

–    vu le 10^e Fonds européen de développement couvrant la période 2008-2013 et la décision du Conseil de décembre 2005,

–    vu la déclaration de Paris de mars 2007 faisant suite à la Conférence "Consortium" (G8, BIT, OMS, BM, FMI, OCDE) sur la couverture du risque maladie,

–    vu les priorités du Fonds fiduciaire UE-Afrique définies en avril 2007 et plus particulièrement le volet visant au développement des réseaux d'infrastructures en Afrique,

–    vu l'initiative globale "International Health Partnership" de Londres du 5 septembre 2007 visant à une meilleure coordination de l'aide extérieure sur le plan bilatéral et multilatéral,

–    vu le sommet du G8 de juin 2007 et le lancement de l'initiative "Providing for health" pour le développement de systèmes de financement de la santé durables, équitables, "pro‑poor" et à couverture universelle,

–    vu le nouvel instrument de financement de la coopération au développement de l'Union européenne (ICD),

–    vu le rapport spécial de la Cour des comptes de l'Union européenne (10/2008) sur l'aide européenne aux services de santé en Afrique subsaharienne,

–    vu la stratégie commune Union africaine/Union européenne en matière de santé définie à Lisbonne en décembre 2007,

–    vu le document conjoint non officiel Présidence/Commission adopté lors de la réunion informelle des ministres du développement de septembre 2008 à Bordeaux sur la couverture du risque maladie et le financement des systèmes de santé dans les pays en développement,

–    vu la déclaration d'Alger de 2008 sur la recherche en matière de santé,

–    vu la déclaration d'Ethekwini de 2008 sur l'hygiène et l'assainissement,

–    vu la déclaration de Libreville d'août 2008 sur la santé et l'environnement en Afrique,

–    vu la déclaration de Bali de 2008 sur la gestion des déchets pour la santé humaine,

–   vu les conclusions de la conférence d'Oslo d'octobre 2008 sur les principes directeurs comme outils permettant de faire respecter les droits des personnes déplacées de l'intérieur, c'est-à-dire les personnes déplacées contre leur gré suite à des conflits, des persécutions, des catastrophes naturelles, des projets de développement, qui ont franchi ou non une frontière,

–    vu les objectifs définis par EuropAID pour la période 2009-2013,

–   vu l'étude sur le droit coutumier menée par le CICR identifiant notamment la santé comme règle coutumière du droit humanitaire international à respecter,

–    vu la déclaration de l'Association internationale de la mutualité (juin 2009) portant sur la place de la mutualité dans les systèmes universels de protection de la santé,

–    vu les travaux menés par le programme STEP I et II (Stratégies et techniques contre l'exclusion sociale et la pauvreté) du Bureau international du travail visant à lutter contre l'exclusion sociale, à réduire la pauvreté et à promouvoir le travail décent à travers des stratégies novatrices d'extension de la protection sociale,

–    vu la déclaration de Yaoundé de septembre 2009, approuvée par les membres de la Concertation entre les acteurs du développement des mutuelles de santé en Afrique, qui considère les mutuelles de santé comme une réponse adéquate pour atteindre l'objectif de couverture universelle dans les pays à faible et moyen revenus,

–    vu l'adoption, en avril 2009, par le "Conseil des chefs de secrétariat" de l'ensemble des organismes des Nations unies de "l'Initiative mondiale d'un socle universel de protection sociale" basée sur un ensemble cohérent et articulé de transferts sociaux essentiels et de services sociaux fondamentaux, dont la santé, auxquels tous les citoyens devraient avoir accès,

–    vu les travaux de l'Assemblée parlementaire paritaire UE-ACP du 3 décembre 2009 et notamment sa résolution sur les problèmes agricoles et les changements climatiques qui ne pourront qu'avoir un effet négatif sur la santé publique et l'initiative "Climat pour le développement de l'Afrique",

–    vu la communication de la Commission de 2010 (COM(2010)0128) visant à promouvoir le rôle de l'Union européenne dans la santé globale,

–    vu les conclusions du 3011^e Conseil des affaires étrangères du 10 mai 2010 sur le rôle de l'Union européenne dans le domaine de la santé mondiale,

–    vu l'article 48 de son règlement,

–    vu le rapport de la commission du développement (A7‑0245/2010),

A.  considérant que les fonds verticaux dans le domaine de la santé sont parvenus à diminuer la mortalité liée à de grandes pathologies, comme la tuberculose, la malaria, etc., et que les efforts doivent se poursuivre sur cette voie,

B.  considérant que la communauté internationale, y compris l'UE, doit soutenir les États dans la mise en œuvre de leur politique nationale en matière de santé, les prestations de soins de santé financées par les pouvoirs publics et accessibles à tous devant être placées au cœur de ces mesures,

C.  considérant que les systèmes de santé de base doivent assurer la prise en charge de toutes les pathologies et, par conséquent, que les deux approches tant horizontale que verticale sont nécessaires et complémentaires,

D.  considérant qu'une approche horizontale bien structurée permet d'envisager des systèmes d'assurance (mutuelles de santé, micro-assurance santé, etc.) où les bénéficiaires deviennent les acteurs de leur propre santé,

E.   considérant que la santé n'est pas une marchandise, en Afrique comme ailleurs, et qu'il faut rechercher des approches d'assurance-santé non lucratives, basées sur des valeurs de solidarité et de démocratie,

F.   considérant que de multiples initiatives visant à mettre en place des systèmes de couverture contre les risques de maladie ont vu le jour en Afrique dans les années 90 et que la dynamique sociale qu'ils révèlent doit être soutenue,

G.  considérant que la terminologie utilisée par les pays anglophones, francophones ou de langues africaines varie et ne recouvre pas toujours la même notion, que certains parlent de "mutuelle de santé" (mutual health organisations), d'autres de "Community Based Health insurance" (assurance maladie à base communautaire) ou encore de "micro-assurance de santé" et que ces termes recouvrent un large spectre de dispositifs solidaires basés sur la mutualisation des risques pour couvrir une partie ou l'intégralité des coûts des services sanitaires,

H.  considérant que le terme "mutuelle" met l'accent sur le mouvement social et sur l'action commune d'un groupe de membres, que le terme "assurance" repose sur 1) le paiement préalable – c'est-à-dire avant la réalisation des risques – de cotisations, 2) le partage des risques et 3) la notion de garantie; et que la mutuelle peut être définie, selon la plateforme d'Abidjan (1998), comme une association autonome à but non lucratif fondée sur la solidarité et la participation démocratique qui, essentiellement au moyen de cotisations de ses membres, a comme objectif d'améliorer l'accès de ceux-ci et de leur famille à des soins de santé de qualité tout en menant une action de prévoyance et d'entraide,

I.  considérant qu'au vu des conditions sociales et humanitaires dans lesquelles vivent certaines populations, les citoyens ne comprennent pas toujours la notion de prévoyance et par conséquent l'utilité de cotiser pour s'assurer contre un risque maladie qui peut ne pas survenir, d'autant plus que des ONG de toutes natures peuvent dispenser en parallèle et gratuitement des soins de santé et des médicaments,

J.  considérant que la diaspora africaine sub-saharienne a été sensibilisée à l'utilité et à l'intérêt des mutuelles de santé dans les différents pays d'accueil où celles-ci sont bien développées et que la diaspora conserve souvent un contact privilégié avec ses pays d'origine,

K.  considérant qu'il est impossible de mettre en œuvre un système monolithique de soins de santé en Afrique, comme c'est le cas en Europe, où coexistent des différences entre régimes universels de sécurité sociale d'une part et systèmes obligatoires d'assurance sociale de l'autre,

1.   rappelle que la santé reflète le niveau socio-économique, la démocratie et la bonne gouvernance des États;

2.   rappelle l'influence, pour l'économie des pays subsahariens, de déterminants extérieurs, comme les règles du marché international, les politiques de coopération, la crise financière, le changement climatique, la politique de grandes firmes pharmaceutiques et la politique des grandes institutions financières internationales;

3.   souligne que ces déterminants extérieurs peuvent réduire dramatiquement la marge de manœuvre d'États soucieux d'assurer une bonne gouvernance et affecter profondément la santé des populations;

4.   rappelle que le droit universel à la santé est un droit transversal qui recoupe d'autres secteurs du droit, comme le droit sanitaire et social, le droit du travail et le droit civil;

5.  rappelle à la communauté internationale ses engagements en faveur des objectifs du Millénaire et à l'Union européenne son engagement à améliorer l'aide qu'elle apporte aux services de santé en Afrique subsaharienne;

6.  rappelle le droit des femmes à maîtriser sans contrainte les questions relatives à leur santé génésique, qu'il s’agisse de procréation, de contraception, d'avortement, ou de maladies sexuellement transmissibles; condamne les mutilations génitales et les violences inouïes dont elles sont encore victimes, le viol restant une arme de guerre; plaide par conséquent en faveur du droit des femmes d'accéder aux soins de santé dans ces domaines grâce à une approche horizontale, et appelle de ses vœux une approche diagonale permettant de soutenir prioritairement ce domaine de la santé;

7.  rappelle le droit de chaque enfant d'avoir accès aux programmes de vaccination et d'immunisation; rappelle aussi que 8,8 millions d'enfants de moins de cinq ans (dont la moitié en Afrique subsaharienne) continuent de mourir chaque année de maladies que l'on peut prévenir et guérir;

8.  rappelle que la pneumonie et la diarrhée sont les principales causes de mortalité infantile en Afrique sub-saharienne;

9. s'inquiète de ce que des organisations privées bénéficiant de fonds européens et assurant des prestations de soins auprès de populations africaines puissent limiter, sous l'influence de courants religieux, certaines pratiques de soin ou de prévention en matière de santé reproductive;

10.  souligne que les organisations privées bénéficiant de fonds européens doivent, en matière de santé génésique, fournir des prestations dans le respect des droits fondamentaux, de la dignité et de la liberté des personnes;

11. condamne la prolifération d'organisations sectaires qui abusent de la crédulité des populations les plus fragiles pour dispenser de pseudo-soins sans réaction des autorités en place;

12. s'inquiète d'une forme croissante de marchandisation de la santé et d'une médecine à deux vitesses, dans des pays qui connaissent des difficultés politiques et des carences en termes de bonne gouvernance;

13. soutient le travail souvent admirable d'associations non gouvernementales qui œuvrent dans des régions en proie à des conflits, mais rappelle que ce travail d'urgence ne peut être pérenne ni se substituer à des systèmes de santé et d'assurance durables;

14.  souligne le rôle très important que jouent, dans l'amélioration de la santé des populations et la promotion de l'éducation à la santé, les acteurs non étatiques, y compris des organisations religieuses, dont les hôpitaux privés à but non lucratif;

15.  demande à la Commission d'appuyer le renforcement des systèmes de santé nationaux, notamment grâce à une méthode plaçant l'intérêt public au centre des préoccupations et reconnaissant que le partenariat public-privé est important pour le secteur de la santé, y compris le volet non lucratif, selon des critères d'efficacité et d'équité, si l'on veut obtenir des résultats solides et durables;

16. constate qu'une grande partie de la population de l'Afrique subsaharienne, notamment dans les zones rurales, ne peut faire face aux dépenses de santé et de médicaments même génériques;

17.  s'inquiète vivement de la circulation sur le marché africain de médicaments périmés, frelatés ou faux, et de la faible réaction des autorités nationales et de la communauté internationale;

18.  s'inquiète du manque cruel de personnel médical bien formé et du constat que nombre de médecins ne restent pas dans leur pays; suggère de leur offrir des possibilités de visas multi-entrées pour qu'ils puissent continuer à se former en Europe tout en restant ancrés en Afrique;

19.  déplore le manque de personnels de santé qualifiés - médecins, infirmiers, pharmaciens - dans de nombreux pays africains et le recrutement de nombre de ces personnels par les États européens, qui privent ainsi ces pays de ressources précieuses pour leur développement;

20.  souligne que, dans les pays en développement, une pathologie dévastatrice comme le cancer des enfants ne cesse de progresser, et demande à la Commission d'encourager les campagnes d'information visant à favoriser un diagnostic précoce et des soins efficaces;

21.  se félicite de ce que malgré des difficultés sociales, économiques et politiques, nombre de pays subsahariens tentent de mettre en place des politiques susceptibles d'améliorer ou de permettre l'accès de leur population à des soins de santé ne fussent-ils qu'élémentaires; demande à la Commission européenne, s'agissant de la santé, d'évaluer en détail les résultats obtenus en termes d'amélioration de la santé (mortalité maternelle et infantile), grâce au mécanisme de financement de l'aide au budget général des États; demande en outre que soient pris en considération d'autres mécanismes de financement;

22.  rappelle l'importance de l'éducation en matière de santé et d'hygiène dans les politiques de santé;

23.  estime qu'il est nécessaire que les États organisent des services de santé fonctionnels, efficaces socialement et financièrement accessibles tout en intégrant les questions d'organisation de la demande de santé et donc de la place des mutuelles de santé dans le système de santé; est d'avis que cette démarche présuppose la création d'un registre de l'état-civil;

24.  souligne le rôle essentiel des autorités locales dans l'amélioration de la prévention et de l'accès aux soins de santé;

25. se félicite du succès rencontré par les fonds verticaux en termes d'attractivité pour les donateurs et de progrès en matière de recul de grandes pathologies comme le sida, la tuberculose, la malaria, la poliomyélite et d'autres maladies graves; insiste cependant sur le fait que cette approche verticale ne peut en aucun cas remplacer une approche horizontale et durable en matière de soins de santé de base;

26. rappelle qu'une approche horizontale, en termes de système de santé de base, avec la participation des pouvoirs publics, mais aussi de nombreux autres acteurs, est seule à même de produire à terme une amélioration durable des conditions de vie et de santé des populations;

27.  souligne qu'il est peu vraisemblable qu'à court terme ces États puissent financer, sur la base de leurs seules recettes fiscales, des systèmes de santé nationaux et qu'un financement mixte doit être recherché; et rappelle que le cofinancement constitue un levier favorable à l'appropriation des projets par les pays partenaires;

28.  se félicite de l'approche diagonale de certains fonds verticaux qui ont décidé de consacrer une partie de leurs ressources à la consolidation des systèmes de santé des pays concernés par les pathologies visées; relève néanmoins la nécessité de promouvoir une coopération sanitaire constituée de jumelages et d'échanges continus, notamment par le biais de la télémédecine, entre hôpitaux et professionnels étatiques et non étatiques de la santé, tant du nord que du sud de la planète, en privilégiant la formation de professionnels locaux de la santé;

29.  estime que des alliances stratégiques doivent être nouées entre les principaux acteurs tant au niveau local, national qu'international et qu'il est indispensable de mener un dialogue institutionnel entre le gouvernement, les prestataires de soins et les acteurs mutuellistes pour définir et piloter la mise en place de la politique sanitaire;

30.  estime, comme l'OMS, que l'extension des soins de santé doit aller de pair avec une sécurité sociale basée sur le prépaiement et la répartition plutôt que sur le paiement direct par les usagers et que les réformes visant à assurer une couverture universelle constituent une condition nécessaire à l'amélioration de l'équité en matière de santé;

31. considère qu'un système d'assurance-santé peut contribuer à consolider financièrement un système de santé et que tous les efforts doivent être déployés pour le structurer efficacement au niveau local;

32.  observe qu'il existe principalement deux régimes capables de fournir des soins de santé gratuitement là où le besoin s'en fait sentir, à savoir les régimes universels de sécurité sociale, financés par les impôts, et les systèmes obligatoires d'assurance sociale;

33. estime qu'un système d'assurance-santé doit être solidaire et s'adapter au contexte culturel, social et politique dans lequel il s'inscrit: il ne peut donc être ni la simple transposition d'un modèle importé, ni l'héritage inchangé d'un passé colonial;

34. estime qu'un système d'assurance-santé doit permettre l'accès aux soins à tous, être non lucratif et participatif;

35. estime qu'un système d'assurance-santé peut aider à piloter et influencer la politique de santé de l'État où il exerce ses activités, et ce au profit de ses bénéficiaires;

36. considère que les mutuelles de santé sont les mieux à même de créer une dynamique sociale s'appuyant sur des valeurs de solidarité et de permettre l'accès aux soins à tous;

37. estime que les mutuelles de santé jouent un rôle important dans l'amélioration de la cohésion sociale, la capacité de plaider pour l'accès à des soins de qualité et une véritable participation citoyenne dans l'orientation et la mise en œuvre des politiques sanitaires, tout en s'articulant avec les systèmes formels de protection sociale;

38. affirme que les mutuelles de santé ont su adapter les métiers de l'assurance aux caractéristiques socio-économiques des populations de l'économie informelle qui restent exclues des régimes formels et des assurances commerciales et que, dès lors, elles constituent une réponse adéquate pour atteindre l'objectif de couverture universelle dans les pays à faible et moyen revenus;

39. affirme que les mutuelles de santé n'ont pas pour objectif premier de se substituer aux États, mais qu'elles constituent une alternative pour surmonter les barrières d'accès aux soins de santé et permettre un meilleur accès aux soins de qualité pour tous les citoyens quels que soient leurs revenus, tout en poussant l'État à réinvestir dans le domaine;

40.  encourage les efforts de certains États qui, conscients des situations et des besoins locaux, soutiennent des initiatives de type sectoriel (agriculteurs, caféiculteurs, groupes de femmes, habitants d'un même quartier), ethnique, communautaire ou encore de forme traditionnelle comme les tontines;

41. constate que divers pays comme le Burundi, le Burkina Faso, le Cap-Vert, le Sénégal, le Bénin, le Rwanda, la Tanzanie, le Ghana, le Nigeria, la Guinée ou le Cameroun mettent en place des systèmes parfois très différents, mais qui portent leurs fruits;

42. insiste sur l'ajustement des systèmes aux valeurs de solidarité et à la culture africaine, la notion de famille étant étendue en Afrique, ce qui pose la question du nombre de bénéficiaires de l'aide mutuelliste si elle est déclinée à l'occidentale;

43.  souligne le rôle de facilitateur que la diaspora africaine sub-saharienne pourrait jouer pour sensibiliser leurs compatriotes à l'intérêt et l'adoption des mutuelles de santé dans leur pays;

44. insiste sur l'interdépendance entre les systèmes d'assurance et la structuration des soins de santé horizontaux, la population ne voyant pas l'utilité de cotiser si l'accès aux soins et aux médicaments n'est pas garanti;

45. est convaincu que l'approche en termes d'assurance demande une large sensibilisation de la population au travers de programmes adaptés;

46.  demande à la Commission de continuer à mettre l'accent, dans ses programmes, sur des projets concrets visant les déterminants socio-économiques de la santé – eau potable, infrastructures routières, sécurité alimentaire, habitat et travail décents, protection de l'environnement, lutte contre le changement climatique;

47.  appelle les États membres et les laboratoires européens, conformément aux dispositions de l'accord sur les ADPICS, à négocier une "approche par partenariat" qui respecte la protection des brevets pour les marchés développés, et comporte des accords de licence volontaires, un soutien aux programmes de santé, un transfert de technologies et une augmentation des capacités de production locale, afin de permettre une baisse des prix des médicaments (prix échelonnés ou prix différentiels) pour les pays à faible revenu;

48.  invite l'UE à ne pas inclure dans les APE des dispositions relatives aux droits de propriété intellectuelle qui constituent des obstacles supplémentaires à l'accès à des médicaments essentiels; rappelle à ce titre qu'en vertu de la déclaration de Doha de 2001 sur les ADPICS et la santé publique, l'UE s'est engagée à faire prévaloir la santé publique sur ses intérêts commerciaux, et invite l'UE à utiliser le cadre des APE pour aider les pays ACP à mettre en œuvre les flexibilités prévues par la déclaration de Doha;

49. demande à la Commission des indicateurs de financement transparents de la santé pour les différents pays: coût de la maladie en termes de soins et incapacité de travail, taux de mortalité infantile et maternelle, taille de la population, niveau de revenu du pays, etc.;

50. demande à la Commission de soutenir le modèle horizontal de santé et de considérer dans ses principes de politique de santé que les mutuelles de santé ont un rôle à jouer en tant que mécanisme de protection de la santé, en combinaison avec d'autres modes, pour participer à l'extension de la couverture santé;

51.  invite la Commission à faire en sorte que certaines catégories éprouvant des difficultés à accéder aux soins de santé, telles que les gardiens de troupeaux, puissent avoir recours aux systèmes de soins de santé;

52. demande à la Commission d'adopter une position ferme lors de la réunion du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme qui se tiendra à New York en octobre 2010 et de s'engager dans des projets concrets pour la période 2011-2013;

53.  demande à la Commission d'assortir son aide aux fonds verticaux de recommandations en vue d'un effort "diagonal" de soutien aux soins de base dans les pays concernés; de même, invite la Commission à formuler des recommandations à l'adresse des fonds verticaux pour qu'ils élaborent des stratégies de sortie destinées aux pays partenaires à moyen terme, au fur et à mesure qu'ils atteignent les objectifs définis;

54.  demande à la Commission d'assurer une plus grande cohérence, au niveau des politiques menées en matière de relations extérieures, en élaborant une communication sur la protection sociale dans le cadre de la coopération au développement, ainsi que l'a suggéré le Conseil dans ses conclusions sur "Promouvoir l'emploi dans le cadre de la coopération au développement de l'UE" (21 juin 2007); estime que cette communication doit être accompagnée d'un plan d'action concret, limité dans le temps et doté de ressources appropriées;

55.  invite la Commission à appuyer l'établissement de cartes sanitaires dans les pays partenaires de l'Union européenne et à organiser - au besoin, à l'échelle régionale - avec les pays concernés l'adéquation des besoins et des moyens dans ce domaine;

56.  invite la Commission à inclure les actions menées dans le cadre de l'action humanitaire pour les soins de santé dans le renforcement du système de santé horizontal, en envisageant l'approche LRRD (lien entre actions d'urgence, de réhabilitation et de développement);

57. demande à l'Union européenne de valoriser le potentiel que constituent les mutuelles de santé dans l'organisation de la demande de santé, et d'appuyer les nombreuses initiatives mutuellistes existantes dont l'objectif est de favoriser l'accès aux soins de santé;

58.  demande aux États membres de fournir, en fonction de leurs divers domaines d'expertise, un plus grand soutien technique et financier aux gouvernements de pays en développement, afin de mettre en place et d'étendre les systèmes de protection sociale;

59.  invite instamment la Commission et les institutions financières internationales comme la BEI à appuyer le développement de systèmes mutuels d'assurance sociale et leur financement, par exemple en garantissant des crédits, en (co)finançant des investissements dans des cliniques et en prenant en charge tout ou partie de la rémunération des professionnels de la santé;

60.  demande aux compagnies d'assurances, aux banques et aux mutuelles européennes de prendre l'initiative de transférer leurs vastes connaissances et savoir-faire, acquis au fil de plus de deux siècles d'histoire de l'assurance, à de nouveaux régimes d'assurance dans les pays en développement; demande à la Commission de soutenir et de faciliter activement ce type d'initiatives;

61.  appelle l'Union européenne à soutenir activement le développement d'infrastructures pérennes de santé de base - hôpitaux et dispensaires, pharmacies -, la formation de personnels de santé qualifiés et l'accès aux médicaments;

62. demande à la Commission de s'assurer que les politiques européennes en matière de santé reproductive soient bien promues auprès de toutes les associations bénéficiant de fonds européens;

63.  demande au Conseil de faire pression sur les États membres pour qu'ils respectent leurs engagements financiers en matière d'aide à la coopération; déplore en particulier que certains États membres n'accordent pas 0,56 % de leur PIB à la coopération internationale;

64.  invite tous les États membres et la Commission à allouer au moins 20 % de toutes les dépenses de développement à la santé et à l'éducation de base, à augmenter leurs contributions au Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, ainsi que le financement qu'ils apportent à d'autres programmes visant à renforcer les systèmes de santé, et à agir en priorité en faveur de la santé maternelle et des efforts de lutte contre la mortalité infantile;

65.  demande à la Commission de se conformer aux remarques et recommandations que lui a adressées la Cour des comptes européenne (document 10/2008) en ce qui concerne l'aide au développement que celle-ci fournit aux services de santé en Afrique subsaharienne dans le cadre de ses engagements en vue d'atteindre les objectifs du Millénaire, qui doivent absolument être réalisés d'ici à 2015;

66.  charge son Président de transmettre la présente résolution au Conseil et à la Commission.

EXPOSÉ DES MOTIFS

Les problèmes de santé en Afrique subsaharienne mettent le modèle de solidarité entre Nord et Sud à l’épreuve. Que l’espérance de vie entre un Africain ou un Européen puisse différer de trente ou quarante ans ne peut qu'interpeller. Cet écart traduit la difficulté de tout un continent, encore marqué au fer par son passé de colonisation, à décoller aujourd’hui. La mauvaise gouvernance de certains pays, les conséquences dramatiques de la crise financière, le changement climatique, les catastrophes naturelles, la pauvreté extrême, les guerres, les paradis fiscaux qui épuisent l’Afrique, l’ultra capitalisme des grandes multinationales, les conflits ethniques, la convoitise suscitée par d’extraordinaires ressources naturelles, les grandes épidémies comme le SIDA : tous ces facteurs mis ensemble et en interrelation créent une situation complexe.

L’aide d’urgence prodiguée par des ONG financés par l’UE et par toute la communauté internationale est une réponse bien parcellaire à cette complexité. Elle permet de parer au plus pressé, et de soigner gratuitement les plus démunis. Mais tous n’ont pas cette chance et ce type d’aide ne fonde pas pour l’avenir un modèle durable. Au contraire, dans certaines régions, de manière paradoxale elle est un frein à une prise en charge de la santé par l’Etat ou par des structures complémentaires, voire alternatives fonctionnant sur une base solidaire. Les indicateurs de santé en Afrique sont si préoccupants qu’une privatisation de la santé ne pourrait qu’accroître encore des inégalités criantes.

C’est pourquoi ce rapport appelle de ses vœux des systèmes de santé durables, même s’il est peu vraisemblable, selon la Banque Mondiale, que les pays en développement puissent avant longtemps financer, sur base de recettes fiscales, leurs propres systèmes nationaux. Des systèmes non lucratifs financés de manière mixtes, à la fois par les ressources de l’Etat, par la solidarité internationale et par la participation des citoyens sont les mieux à même de répondre à l’immense défi de la santé en Afrique subsaharienne. En 2006 l’aide internationale couvrait O,25 à O,5 % des budgets de santé dans cette région du monde. Mais même avec ce niveau d’aide, le problème reste immense. D’abord, parce que la crise financière que traverse le monde n’incite pas les pays européens à remplir leurs promesses c’est à dire arriver au moins à O,7 % du PNB versés pour la coopération en 2010. Enfin parce que très traditionnellement la santé n’est pas une priorité : ainsi l’aide en matière de santé n'arrive qu'à la moitié du montant accordé à l’éducation. Sans sous-estimer l’importance de ce dernier secteur, cet écart en dit long. Ensuite parce que se pose encore et toujours le problème de l’orientation du financement.

Ces dernières décennies ont vu la montée en puissance des fonds de santé dits verticaux, ciblés sur des pathologies précises- SIDA, tuberculose, malaria, poliomyélite, etc... drainant l’aide internationale et les initiatives privées. Les résultats en matière de recherche, de vaccination, de prévention ont été remarquables mais l’effet pervers enregistré a été un affaiblissement de l’aide aux systèmes de santé de base, appelés aussi horizontaux. Ces systèmes horizontaux concernent la santé en général : l’accès aux soins et aux médicaments pour toute la population sans discrimination, les défis de la mortalité infantile et maternelle, les maladies banales mais tueuses comme la dysenterie, dues souvent à la pauvreté, l’absence d’hygiène, l’absence d’eau potable etc. On peut analyser à l’infini la variété des systèmes de santé existants en Afrique- ou tentant d’exister. Ce terme très général implique les infrastructures de base, les acteurs de la santé, les soins prodigués, les médicaments et les firmes pharmaceutiques qui les vendent, la communauté internationale, les ONG, les églises, parfois les sectes…et les simples citoyens, malades ou bien portants. Il peut paraître plus sûr et plus simple, quand on est donateur, de financer des cibles claires et c’est une des raisons de l’attractivité des Fonds verticaux. Mais les critiques de plus en plus nombreuses d’experts de la santé s’inquiétant du financement mal balancé entre systèmes verticaux et horizontaux sont en passe de trouver une solution : certains Fonds verticaux optent maintenant pour une politique dite « diagonale » . Ils consacrent une partie de leur financement au soutien de systèmes de santé de base. C’est un effort à encourager et à généraliser : ces Fonds verticaux doivent en effet soutenir des systèmes de santé complets et intégrés et non les fragiliser. Mais la faiblesse des systèmes de santé de base conduit à d’autres effets pervers. Les multiples fléaux et conflits qu’a connu l’Afrique ont laissé se propager des soins d’urgence, assurés gratuitement par des ONG ou des églises qui font un travail admirable mais peu pérenne : ces soins d’urgence sont indispensables mais eux non plus ne peuvent se substituer à une politique de santé durable.

Mais dans le financement partiel des systèmes de santé, il y a une composante tout à fait intéressante : la participation de la société civile et la prise en charge de la santé par les citoyens, sous des formes originales et solidaires. Depuis les années 9O, on a assisté en Afrique à l’émergence et à l’affermissement progressif de structures mutualistes très diverses: organisations communautaires, paysannes, de jeunes, de femmes, à caractère syndical, mutualiste[1]. La micro-assurance[2] a suscité un intérêt croissant et des efforts de mutualisation, poussés ou non par les gouvernements en place ont vu le jour. Ces efforts de mutualisation réclament une gouvernance participative car l’écoute et l’évaluation des besoins des populations sont au cœur du processus. Ils requièrent un cadre législatif. Ils impliquent une large sensibilisation des pouvoirs publics, corps médical, citoyens[3]. Mais ils tentent, sous des formes très variées, très liées au contexte, de promouvoir l’accès des soins de qualité à travers la solidarité, la non-exclusion, la démocratie et le caractère non lucratif. Les initiatives viennent tant du public que du privé : les églises, les réseaux non confessionnels philosophiques et politiques, certaines associations se lancent dans cette démarche. Mais les obstacles sont nombreux :

-     Pour pouvoir et vouloir financer une assurance santé, il faut que les populations bénéficient d’un minimum de ressources. Les plus démunis ne peuvent y souscrire;

-     Il faut que les personnes aient autour d’elles des infrastructures et un corps médical disponibles : à quoi bon souscrire une assurance s’il n’y a ni médecin, ni dispensaire, ni hôpital, ni pharmacie ? Les infrastructures de santé de base sont une pré-condition à toute mutualisation. Dans les zones urbaines mais encore plus rurales, les populations qui n’ont pas les moyens de se rendre dans les centres de santé font appel au guérisseur ou s’approvisionnent en médicament sur les marchés ou auprès de vendeurs de médicaments ambulants. Mais même lorsque les infrastructures existent, le taux de fréquentation des districts de santé est très faible : O,24 par an au Mali ,O,34 au Burkina Faso et O,3O au Bénin;

-    Il faut aussi une stabilité politique: les conflits, les exactions et les guerres nécessitent un modèle alternatif et des infrastructures spécifiques;

-     Enfin il faut trouver des formes d’assurance et de mutualisation qui respectent le contexte africain et ses valeurs et ne pas tenter de transposer à l’Afrique un modèle occidental.

Divers pays africains se sont lancés dans des initiatives prometteuses, avec l’aide de la communauté internationale. Ainsi, le Burkina Faso, le Sénégal, le Burundi, la République Démocratique du Congo et le Cap vert se sont engagés dans un programme soutenu par une ONG. Ce programme ambitieux est intitulé « Droit à la santé ». Il privilégie l’approche communautaire et implique dans les pays cités 153 organisations communautaires. Il est de plus combiné à d’autres programmes-«  Travail décent, vie digne », « Sécurité et souveraineté alimentaire »- : la santé en effet ne peut être dissociée de l’éradication de la pauvreté, de la lutte contre la faim et les inégalités sociales. Son idée maîtresse est un travail en réseaux ou les diverses mutuelles se soutiennent et se renforcent au niveau local, national et international. Elles peuvent ainsi, non seulement agir plus efficacement à leur niveau respectif, mais aussi influer sur les politiques de sécurité sociale et de santé publique dans les pays où elles exercent leurs activités. Au Burkina Fasso, le gouvernement a mis à l’étude un projet d’assurance maladie universelle. Au Burundi, le projet de mutualisation peut s’appuyer sur un système très structuré, de la base au sommet. Dans ce pays, la Confédération nationale des caféiculteurs regroupe plus de 100.000 producteurs et l’objectif est d’y mettre en place 25 mutuelles de santé, de les structurer en 5 Unions, avec une Fédération nationale. En République Démocratique du Congo les structures de mutualisation – comme la mutuelle de santé Musaru à l’Est du Congo– peinent à se maintenir avec la « concurrence » des ONG qui soignent gratuitement, en particulier dans les zones de conflit. Mais dans cette région, ce sont les églises qui sont les éléments moteurs qui poussent à des formes de mutualisation, églises qui agissent à travers un réseau très bien implanté et efficace.

Des questions essentielles sous-tendent le débat mutuelliste en Afrique. Quelle est la place des mutuelles par rapport aux efforts des Etats  qui tentent de mettre sur pied des structures de santé ? Quelle est la place des mutuelles par rapport aux ONG assurant toute la chaîne des soins de manière gratuite ? Dans quelle mesure les mutuelles africaines, dont les modèles se chiffrent par centaines, peuvent-elles être autre chose qu’un repli corporatif, religieux, voire ethnique et émerger comme mouvement social? Comment la communauté internationale peut-elle jouer un rôle de support, voire d’initiative – tout en laissant les structures africaines s’autonomiser et se prendre en charge ? Le modèle des mutuelles est un modèle alternatif aux efforts étatiques mais qui fait appel à la solidarité des adhérents. Des adhérents fortunés aussi ? Un règlement supranational sur les mutuelles de santé a été récemment adopté au niveau de l’Union économique et monétaire des pays d’Afrique de l’Ouest et plusieurs pays tentent de mettre sur place un régime d’assurance maladie obligatoire. Va-t-il préserver les valeurs de solidarité, le dynamisme, la flexibilité qui devraient guider les mutuelles africaines, lesquelles se développent dans des contextes très complexes ? Il semble qu’on soit aujourd’hui à la croisée des chemins.

Un modèle mutuelliste durable devrait posséder différentes qualités. Il devrait reposer sur la solidarité- solidarité Nord/Sud et entre ses adhérents- mais viser à long terme son autonomisation et son auto-financement. Il devrait être flexible et s’ajuster à différents contextes. Il devrait viser l’égalité-non pas dans la contribution de chacun à sa survie économique, mais dans l’accès aux soins qu’il garantit. Il devrait être participatif et porteur d’une dynamique sociale, pour pouvoir influencer voire piloter des politiques de santé et de faire pression sur les gouvernements. Il ne devrait donc pas en dépendre directement de gouvernement en place, faute de quoi on pourrait commettre les mêmes erreurs voire se rendre coupable des mêmes défaillances. Enfin il devrait lier les acteurs de terrain et les associer dans la démarche de santé. Economiquement viable à terme, solidaire, flexible, dynamique et participatif. C’est beaucoup lui demander mais les initiatives évoquées plus haut s’inscrivent dans cette direction.

L’Union européenne a un rôle à jouer dans la mise en place de structures de santé solidaires. D’abord en œuvrant pour que les pré-conditions à des systèmes mutuellistes soient remplies : en conseillant, guidant, finançant des systèmes de santé de base et l’accès à des médicaments sans lesquels aucun système d’assurance santé ne peut se développer. En assurant aux pays de l'Afrique subsaharienne un financement transparent basé sur des indicateurs de santé dérivés des besoins de la population. Ensuite en soutenant des programmes de sensibilisation de la population à la prévention et au diagnostic précoce des maladies : la faible fréquence des visites de centres de santé là où ils existent témoigne de l’existence d’un problème qui est sans nul doute plus large que financier. Enfin, en soutenant des programmes internationaux de solidarité qui créent des initiatives et des échanges permettant de structurer des réseaux mutuellistes porteurs d’une transformation sociale. La non marchandisation de la santé, réclamée par l’Europe devrait être la règle également en Afrique.

• [1]  COHEUR Alain (2009) Structures mutualistes en Afrique. Les mutuelles de santé, actrices de changement social, Politique, HS13, novembre 2009,27-29.
• [2]  La microassurance regroupe l’ensemble des mécanismes de financement des soins de santé parmi lesquels les mutuelles de santé ,les systèmes de prépaiement, les caisse de solidarité, les couplage crédit/santé.
• [3]  MARIKO Lamine (2009). Burkina Faso. La mutualité, un pas vers la protection sociale. Les mutuelles de santé, actrices de changement social. Regards Nord-Sud. Politique, HS 13, novembre 2009, pp25-26.

RÉSULTAT DU VOTE FINAL EN COMMISSION

Date de l’adoption	30.8.2010
Résultat du vote final	+: –: 0:	17 6 0
Membres présents au moment du vote final	Véronique De Keyser, Leonidas Donskis, Charles Goerens, Catherine Grèze, Enrique Guerrero Salom, András Gyürk, Eva Joly, Filip Kaczmarek, Franziska Keller, Gay Mitchell, Norbert Neuser, Bill Newton Dunn, Maurice Ponga, Michèle Striffler, Alf Svensson, Eleni Theocharous, Patrice Tirolien, Ivo Vajgl, Iva Zanicchi
Suppléant(s) présent(s) au moment du vote final	Proinsias De Rossa, Miguel Angel Martínez Martínez, Patrizia Toia
Suppléant(s) (art. 187, par. 2) présent(s) au moment du vote final	Derek Vaughan