Javno zdravlje

U Ugovoru o funkcioniranju Europske unije (UFEU), u kojem se navodi da se „u utvrđivanju i provedbi svih politika i aktivnosti Unije osigurava visok stupanj zaštite zdravlja ljudi”, daje se veća važnost zdravstvenoj politici (članak 168. stavak 1. UFEU-a). Za zaštitu zdravlja, a posebno za sustave zdravstvene skrbi, i dalje su u prvom redu odgovorne države članice. No Europska unija ima važnu ulogu u poboljšanju javnog zdravlja, sprečavanju i liječenju bolesti, ublažavanju izvora opasnosti za ljudsko zdravlje i usklađivanju zdravstvenih strategija među državama članicama.
Politika javnog zdravlja odnedavno je u središtu donošenja europskih politika, što dokazuje odluka da se Europski parlament od početka devetog parlamentarnog saziva usredotočiti na temu raka, pojava pandemije bolesti COVID-19 i najava Komisije da radi na jačanju europske zdravstvene unije.

Pravna osnova

Članak 168. (zaštita javnog zdravlja), članak 114. (jedinstveno tržište) i članak 153. (socijalna politika) Ugovora o funkcioniranju Europske unije (UFEU).

Ciljevi

Ciljevi javnozdravstvene politike EU-a su:

• zaštita i poboljšanje zdravlja građana Unije;
• potpora modernizaciji i digitalizaciji zdravstvenih sustava i infrastrukture;
• poboljšanje učinkovitosti europskih zdravstvenih sustava;
• osposobljavanje država članica za bolju prevenciju i odgovor na buduće pandemije.

Postignuća

Zdravstvena politika Europske unije potječe iz odredbi o zdravlju i sigurnosti, a kasnije se razvila kao rezultat slobodnog kretanja ljudi i robe na unutarnjem tržištu, za što je bila potrebna koordinacija pitanja iz područja javnog zdravlja. Zbog mnogih faktora, uključujući krizu nastalu zbog goveđe spongiformne encefalopatije („kravlje ludilo”) krajem dvadesetog stoljeća, zdravlje i zaštita potrošača postali su iznimno važni politički prioriteti. Osnivanje specijaliziranih agencija, poput Europske agencije za lijekove (EMA) 1993. i Europskog centra za sprečavanje i kontrolu bolesti (ECDC) 2004., pokazuje sve veći angažman EU-a u području zdravstvene politike. Za javno zdravlje korisne su i mjere koje se među ostalim provode u područjima politike kao što su okoliš i hrana. Uspostava Europske agencije za kemikalije (ECHA) 2006. na temelju okvira REACH za ocjenjivanje i registraciju kemijskih tvari te osnivanje Europske agencije za sigurnost hrane (EFSA) 2002. također su dobri pokazatelji sveobuhvatnijeg rada na poboljšanju zdravlja građana EU-a.

A. Dosadašnje mjere i kontekst

Iako nije postojala jasna pravna osnova, politika javnog zdravlja razvijala se u nekoliko područja znatno prije sadašnjeg UFEU-a. Zakonodavstvo o lijekovima uvedeno je još 1965. kako bi se osigurali visoki standardi za istraživanje i proizvodnju lijekova te uskladili nacionalni postupci za izdavanje odobrenja za lijekove i uvela pravila oglašavanja, označivanja i distribucije. Istraživački programi u području medicine i javnog zdravlja pokrenuti su još 1978., a obuhvaćaju teme poput starenja, zdravstvenih problema povezanih s okolišem i načinom života, rizika izazvanih zračenjem te analize ljudskog genoma, a posebno su usredotočeni na teške bolesti. Države članice dogovorile su i da će si međusobno pomagati u slučaju katastrofa i iznimno teških bolesti, što je na primjer bio slučaj kad se pojavilo „kravlje ludilo”. Ovisnost o drogama, rak i AIDS/HIV (među ostalim) glavni su zdravstveni problemi, a zajedno s konstantnim povećanjem slobodnog kretanja pacijenata i zdravstvenih djelatnika unutar EU-a, doveli su do toga da je javno zdravlje postalo još važnije pitanje u programu EU-a.

Ugovorom iz Maastrichta (1992.), kojim je stvorena Europska unija, javno zdravlje uvršteno je u osnivačke ugovore. Djelokrug je bio prilično ograničen, ali je stvorena pravna osnova za donošenje mjera u području zdravstvene politike. Ugovorom iz Amsterdama (1997.) dodatno su ojačane odredbe te je uloga EU-a postala važnija iako su države članice i dalje imale primarnu nadležnost za pitanja iz područja zdravstva. Unija je sad mogla donositi mjere (a ne samo „doprinijeti”, kao što je prije bio slučaj) kako bi se osigurala visoka razina zaštite zdravlja ljudi, a države članice mogle su surađivati u vezi sa svim uzrocima opasnosti za ljudsko zdravlje.

Komisija je 1993. objavila Komunikaciju o okviru za djelovanje u području javnog zdravlja, u kojoj je utvrđeno osam područja djelovanja, uključujući promicanje zdravlja, rak, droge i rijetke bolesti. Ta je Komunikacija bila preteča kasnijih višegodišnjih programa javnog zdravlja. U evaluaciji tog prvog programa zaključeno je da je ubuduće potreban više horizontalni i interdisciplinarni pristup kako bi se mjerama EU-a mogla stvoriti veća dodana vrijednost. Taj je pristup primijenjen za izradu sljedećih programa, od prvog Programa EU-a za javno zdravlje za razdoblje 2003. – 2008., Zdravstvenog programa za razdoblje 2009. – 2013. i Trećeg zdravstvenog programa za razdoblje 2014. – 2020. do aktualnog programa EU za zdravlje za razdoblje 2021. – 2027.

B. Noviji razvoj događaja

Posljednjih godina institucije EU-a usredotočile su se na tri ključna aspekta koji izravno utječu na politike javnog zdravlja:

1. Konsolidacija institucionalnog okvira

Uloga Parlamenta kao zakonodavca (u okviru postupka suodlučivanja s Vijećem) ojačana je u području zdravlja, okoliša, sigurnosti opskrbe hranom i zaštite potrošača. Poboljšan je i način na koji Komisija pokreće zakonodavne inicijative zahvaljujući standardiziranim postupcima savjetovanja među službama, uspostavi novih pravila za postupak odbora te dijaloga s organizacijama civilnog društva i stručnjacima. Naposljetku, ojačana je uloga relevantnih agencija (EMA, ECDC, ECHA i EFSA), a za provedbu zdravstvenih programa EU-a zadužena je od 2005. Izvršna agencija za zdravlje i potrošače (EAHC).

2. Potreba da se ojača sposobnost za brzu reakciju

Aktualna pandemija bolesti COVID-19 ponovno je naglasila da EU mora biti u stanju brzo i koordinirano reagirati na ozbiljne prijetnje zdravlju, posebno u doba kada se zbog brzine globalnog prometa one lakše šire. U tom je smislu Komisija u rujnu 2021. osnovala novo Europsko tijelo za pripravnost i odgovor na zdravstvene krize (HERA).

3. Potreba za boljom koordinacijom promicanja zdravlja i sprečavanja bolesti

Ovime se žele suzbiti najvažniji uzroci lošeg zdravlja koji se javljaju zbog načina života stanovništva te gospodarskih i okolišnih faktora (onečišćenje pesticidima, teškim metalima, endokrinim disruptorima). To među ostalim obuhvaća usku suradnju s drugim područjima politike EU-a, kao što su okoliš, promet, poljoprivreda i gospodarski razvoj. Taj cilj podrazumijeva i blisko savjetovanje sa svim zainteresiranim stranama te veću otvorenost i transparentnost u donošenju odluka. Stoga je Europski parlament od početka svojeg devetog parlamentarnog saziva u politički program uvrstio potrebu za usklađenijim europskim pristupom borbi protiv raka.

C. Aktualna pitanja i predstojeći izazovi[1]

1. Zdravlje u svim područjima politika

Sinergije među različitim područjima politika omogućuju rješavanje zdravstvenih pitanja u širem kontekstu. Strategijom „od polja do stola” doprinijet će se proizvodnji održive i zdravije hrane; Akcijskim planom za nultu stopu onečišćenja stvorit će se čišći i zdraviji životni prostor; programom „EU za zdravlje” za razdoblje 2021. – 2027., zajedno s drugim fondovima i programima, pomoći će u rješavanju zdravstvenih pitanja s različitih stajališta. Ublažavanje posljedica klimatskih promjena uključuje i rješavanje zdravstvenih problema koji su izazvani ili pogoršani klimatskim promjenama, kao što su sve veći broj smrtnih slučajeva zbog toplinskih valova i elementarnih nepogoda te promjenjivi obrasci zaraza zbog bolesti koje se prenose vodom i bolesti koje prenose kukci, puževi ili druge poikilotermne (hladnokrvne) životinje.

Pristup pod nazivom zdravlje u svim politikama (HIAP), koji je kodificiran u UFEU-u i Povelji Europske unije o temeljnim pravima (u daljnjem tekstu „Povelja”), odgovor je na međusektorsku prirodu pitanja javnog zdravlja, a njegov je cilj uključiti zdravstvene aspekte u sve relevantne politike (članak 9. i članak 168. stavak 1. UFEU-a te članak 35. Povelje).

2. Sprečavanje bolesti i promicanje zdravlja

Rak je drugi vodeći uzrok smrti u EU-u. Njegove posljedice ne osjećaju samo pojedinci i obitelji, već su one vidljive i na razini nacionalnih zdravstvenih sustava, proračuna i gospodarske produktivnosti. Kako bi tu temu postavio kao politički prioritet, Parlament je osnovao Posebni odbor za borbu protiv raka (BECA). Komisija je na inicijativu Europskog parlamenta odgovorila europskim planom za borbu protiv raka, koji obuhvaća prevenciju, ranu dijagnozu, liječenje i kontrolne preglede.

Na europskoj razini problem raka rješava se u okviru niza inicijativa. Na primjer, na razini EU-a na snazi su preporuke o nacionalnim programima probira za rak dojke, vrata maternice i debelog crijeva, no stupanj informiranosti ciljne populacije, odaziv na probirne preglede i daljnje postupanje u slučaju nesigurnih ili pozitivnih rezultata znatno se razlikuju među državama članicama. Odbor BECA trenutačno ističe da u cijeloj Uniji treba postići veću jednakost u pogledu pristupa programima za otkrivanje raka i njegovo liječenje.

Zajednička akcija EU-a za mentalno zdravlje i dobrobit provodila su se od 2013. do 2018. te je stvoren europski okvir za djelovanje u području mentalnog zdravlja i dobrobiti. Samoubojstvo je drugi glavni uzrok smrti među osobama od 15 do 29 godina, a kad je riječ o depresiji, samoozljeđivanju i samoubojstvu, i dalje su od ključne važnosti prevencija, osviještenost, nestigmatizacija i dostupnost pomoći. Posebnu pozornost treba posvetiti i mentalnom zdravlju u školama i na radnom mjestu. Iako je trajanje te zajedničke akcije bilo ograničeno, mentalno zdravlje ponovno je u središtu pozornosti u kontekstu aktualne pandemije bolesti COVID-19.

Kad je riječ o zaraznim bolestima, na snazi je zakonodavstvo (Odluka br. 1082/2013/EU) kojim se osigurava okvir za rješavanje prekograničnih prijetnji zdravlju: Europski centar za sprečavanje i kontrolu bolesti uspostavio je Sustav ranog upozoravanja i odgovora, a Odbor EU-a za zdravstvenu sigurnost koordinira reakciju na izbijanje bolesti i epidemije. U tim je slučajevima ključna suradnja s UN-ovom Svjetskom zdravstvenom organizacijom (WHO), što se moglo vidjeti u slučaju nedavnog izbijanja pandemije koronavirusa (virus Sars-CoV-2, koronavirusna bolest, COVID-19) krajem 2019. odnosno početkom 2020. Po hitnom postupku donesene su brojne ad hoc mjere koje se mogu pratiti na posebnoj internetskoj stranici EUR-Lexa, kao i na internetskoj stranici Komisije o odgovoru na koronavirus. Ključne regulatorne inicijative obuhvaćaju:

• Uredba (EU) 2020/1043 Europskog parlamenta i Vijeća od 15. srpnja 2020. o provedbi kliničkih ispitivanja s i opskrbi lijekovima za humanu primjenu namijenjenih liječenju ili sprečavanju koronavirusne bolesti (bolest COVID-19) koji sadržavaju genetski modificirane organizme ili se od njih sastoje;
• Komunikacije Komisije „Strategija EU-a za cjepiva protiv bolesti COVID-19” i „Pripravnost za strategije cijepljenja i uvođenje cjepiva protiv bolesti COVID-19”;
• Preporuka Vijeća od 13. listopada 2020. o uspostavi zajedničkih kriterija i zajedničkog okvira za mjere koje se odnose na putovanja kao odgovor na pandemiju bolesti COVID-19. Cilj je preporuke pomoći državama članicama da donesu odluke na temelju epidemiološke situacije u svakoj regiji;
• Komisija je tijekom 2020. nastavila poduzimati dodatne mjere kako bi u svim državama članicama pomogla ojačati otpornost u više područja. Mjere uključuju povezivanje nacionalnih aplikacija za kontakt, proširenje izuzeća za putovanja, opsežnije testiranje i osiguravanje zaliha cjepiva. Sljedeći dokumenti obuhvaćeni su paketom mjera za odgovor na pandemiju bolesti COVID-19:
  • Komunikacija Komisije o dodatnim mjerama za odgovor na bolest COVID-19;
  • Preporuka Komisije o strategijama testiranja na bolest COVID-19;
  • Preporuka Komisije o primjeni brzih testova na antigene;
• U okviru komunikacije naslovljene „Izgradnja europske zdravstvene unije: pripravnost i otpornost” Komisija je u studenom 2020. predložila Uredbu o ozbiljnim prekograničnim prijetnjama zdravlju te je predložila i akte kojima se produljuje mandat Europske agencije za lijekove i Europskog centra za sprečavanje i kontrolu bolesti.

Konzumacija droge, alkohola i duhana aspekti su životnog stila koji snažno utječu na ljudsko zdravlje, a borba protiv tih pojava jedan je od velikih problema u politici javnog zdravlja. Direktiva o duhanskim proizvodima (Direktiva 2014/40/EU; primjenjuje se od 2016.) i Direktiva o porezu na duhan (Direktiva Vijeća 2011/64/EU) bile su ključne etape u tom procesu.

U prosincu 2020. Vijeće je odobrilo novu Strategiju EU-a u području droga za razdoblje 2021. – 2025. Tim se dokumentom uspostavlja sveobuhvatni politički okvir i utvrđuju strateški prioriteti politike EU-a o nedopuštenim drogama u tri glavna područja, a to su: smanjenje opskrbe drogom, smanjenje potražnje za drogom i suočavanje sa štetnim posljedicama zbog droge. Čini se da je u naporima za reviziju Strategije EU-a o alkoholu iz 2006. sad došlo do zastoja.

Akcijski plan EU-a za suzbijanje pretilosti djece za razdoblje 2014. – 2020. važan je korak za usklađivanje različitih mjera za borbu protiv pretilosti. Iako je evaluacija u sredini programskog razdoblja pokazala da postoji daljnji potencijal za jačanje tog programa i Vijeće je utvrdilo da program nije dovoljno učinkovit, program još nije ažuriran.

3. Društvene promjene, demografska tranzicija

Zbog najnovijih demografskih trendova u središtu zdravstvene politike našla su se nova pitanja na koja se trebamo usredotočiti, na primjer sve starije stanovništvo EU-a, potražnja za kvalitetom života u starijoj dobi i održivost zdravstvenih sustava. Svjetska zdravstvena organizacija pokrenula je 2020. Desetljeće zdravog starenja, a Komisija u tom kontekstu u siječnju 2021. objavila zelenu knjigu o starenju.

Nedavna migracijska kriza i dolazak velikog broja migranata koji nisu državljani EU-a potaknuli su 2016. donošenje Akcijskog plana za integraciju državljana trećih zemalja. Akcijski plan bavi se, među ostalim, zdravstvenim poteškoćama s kojima se susreću migranti, uključujući pristup zdravstvenim uslugama. Komisija je 2020. predstavila Europski migracijski program i Novi pakt o migracijama i azilu, kojima se nastoje dodatno pojednostavniti europske politike u tom području.

Parlament je još 2015. pozvao na donošenje mjera za smanjenje nejednakosti u djetinjstvu u područjima kao što je zdravstvo te na uvođenje jamstva za djecu u kontekstu europskog plana za borbu protiv siromaštva djece. Vijeće je u lipnju 2021. usvojilo prijedlog Komisije o uspostavi europskog jamstva za djecu. Sljedeći korak su nacionalni planovi koje države članice trebaju do ožujka 2022. dostaviti Komisiji, a u kojima će navesti kako će do 2030. provesti jamstvo za djecu.

4. Lijekovi[2]

Nova Uredba o kliničkim ispitivanjima iz 2014. počet će se primjenjivati početkom 2022. U području medicinskih proizvoda i in vitro dijagnostičkih medicinskih proizvoda dvije nove uredbe postupno će zamijeniti tri postojeće direktive u narednim godinama (do 2022.).

Pitanja poput dostupnosti cjenovno pristupačnih lijekova i rješavanja problema nestašice lijekova bit će uvrštena u politički program tijekom sljedećih godina, posebno u svjetlu Brexita. Evaluacijom zakonodavstva o lijekovima za djecu i rijetke bolesti te direktiva o krvi, tkivima i stanicama utrt će se put mogućim budućim promjenama. Parlament je već izrazio zabrinutost zbog neodlučnosti u vezi s cijepljenjem i padu stope procijepljenosti[3] te je iznio svoje stajalište o europskom akcijskom planu „Jedno zdravlje” za borbu protiv antimikrobne otpornosti[4]. Ta će pitanja i dalje biti ključna u predstojećim godinama.

5. e-zdravlje

Zahvaljujući informacijskim i komunikacijskim tehnologijama poboljšava se rješavanje zdravstvenih pitanja u svim fazama, od prevencije i dijagnoze do liječenja, praćenja zdravlja i životnog stila te upravljanja tim područjima. Digitalizacija zdravstvenog sektora dio je strategije jedinstvenog digitalnog tržišta EU-a i ima golem potencijal. Kako bi to tržište funkcioniralo, priprema se više mjera.

U Komunikaciji Komisije iz 2018. o omogućivanju digitalne transformacije na jedinstvenom digitalnom tržištu u području zdravstva i skrbi utvrđeni su sljedeći prioriteti: siguran pristup građana njihovim zdravstvenim podacima, i preko granica; personalizirana medicina preko zajedničke podatkovne infrastrukture EU-a, čime se istraživačima i drugim zdravstvenim djelatnicima omogućuje udruživanje resursa diljem EU-a te jačanje položaja građana digitalnim alatima za povratne informacije korisnika i skrb usmjerena na osobu (mobilna zdravstvena rješenja, personalizirana medicina). Infrastruktura za digitalne usluge e-zdravlja osigurat će za to fizičku mrežu. U izradi je zakonodavni prijedlog o europskom prostoru za zdravstvene podatke koji će biti gotov krajem 2021.

6. Prekogranična zdravstvena skrb

Direktivom o pravima pacijenata u prekograničnoj zdravstvenoj skrbi iz 2011. utvrđeni su uvjeti pod kojima pacijent može putovati u drugu državu članicu EU-a radi liječenja i primiti nadoknadu troškova.

7. Procjena zdravstvenih tehnologija

Komisija je 2018. predstavila prijedlog za jačanje suradnje među državama članicama na razini EU-a u procjeni zdravstvenih tehnologija. Procjenom zdravstvenih tehnologija procjenjuje se dodana vrijednost novih ili postojećih zdravstvenih tehnologija – lijekova, medicinskih proizvoda i dijagnostičkih alata, kirurških zahvata te mjera za prevenciju, dijagnozu ili liječenje bolesti – u usporedbi s drugim zdravstvenim tehnologijama. Parlament i Vijeće prijedlog bi trebali usvojiti do kraja 2021.

Uloga Europskog parlamenta

Parlament se stalno zalaže za uspostavu dosljedne politike javnog zdravlja i nastoji aktivno jačati i promicati zdravstvenu politiku o čemu svjedoče brojna mišljenja, studije, rasprave, pisane izjave i izvješća o vlastitoj inicijativi o nizu tema. Na početku trenutačnog parlamentarnog saziva preuzeo je aktivniju ulogu u utvrđivanju programa te se zalaže za to da rak bude glavni prioritet zdravstvene politike EU-a. U svjetlu krize uzrokovane bolešću COVID-19 Parlament je preuzeo aktivnu ulogu u promicanju koordiniranog europskog odgovora i naglasio da je za stvaranje europske zdravstvene unije potrebna mnogo jača suradnja u području zdravstva.

Odbor za okoliš, javno zdravlje i sigurnost hrane (ENVI) ima u Parlamentu glavnu ulogu kad je riječ o zdravstvenim pitanjima i nadležan je za više od 10 % ukupne zakonodavne aktivnosti Parlamenta[5]. Izravan ili neizravan utjecaj na zdravlje imat će također više dijelova budućeg paketa za europski zeleni plan, kao što je na primjer strategija za čisto i kružno gospodarstvo te cilj nulte stope onečišćenja, održivosti prehrambenog lanca i klimatske neutralnosti. Povezano zakonodavstvo donijet će se zajedno s Parlamentom kao suzakonodavcem. Parlament ostvaruje i svoje pravo nadzora tako što provjerava delegirane i provedbene akte koje je Komisija predložila u vezi s prethodno donesenim zakonodavstvom te iznosi eventualne primjedbe na te akte.

Radna skupina za zdravlje u odboru ENVI aktivno promiče razmjene mišljenja između zastupnika u Europskom parlamentu i stručnjaka o najvažnijim zdravstvenim temama i u tu svrhu organizira tematske radionice.

 

Christian Kurrer

10-2021